はじめに
先日以下の記事を作成して、
皮膚科、遺伝子カウンセリング、消化管内視鏡など他領域についての下流収益の論文は複数ありますが、プライマリ・ケアに関するものはほぼこの一本といえるでしょう。
と書いたのだが、その後再度調べたら、出るわ出るわ。。。
あらためて調べたものをカテゴリー別に分けて解説。本数が多いため抄録のみに目を通して作成しているので、学術論文やポートフォリオに引用したい方は、必ず本文まで目を通して、裏をとっていただきますよう。
注：これは部門単独で儲かるのか？という話ではなく、病院や法人が家庭医療、プライマリ・ケア部門を抱えている時に、どのように考えれば良いか、という話がメイン。（最後の地域への効果は別）
キーワード
- downstream revenue（下流収益） ：プライマリ・ケア医の診療行為の結果、それがきっかけてどれだけ他の（二次、三次の）収益につながるか（前後関係を考慮）
- indirect revenue （間接収益）：プライマリ・ケア医の診療行為に関連して、どれだけ他の収益が生まれるか（前後関係を考慮しない）
- multiplier effect（乗数効果）：indirect revenueを倍数で表すとどうなるか
以上はどれも、基本的には同じことを違う観点から説明しているに過ぎない。
- 経済評価・収益関連
- “multiplier effect”
- “indirect institutional revenue”
- “downstream revenue” “downstream financial effects”
- “economic impact” “financial impact” など
では、論文の紹介。
病院レベルでの multiplier effect / downstream revenue
紹介1件が生む収益：Glenn 1987
ミズーリ州の農村 family practice から大学病院専門医への225件の紹介を、紹介後6か月間追跡した研究。紹介1件あたり
- 平均2,944ドルの病院＋専門医の請求（charges）が発生し、その72％が病院での収益だった。
- 紹介の半分は入院に至った
より詳細なサブサンプル97件の解析では、最終的な収益のうち18％しか紹介先医師に帰属しない（おそらく残りは入院・検査など他部門から）ことが示された。紹介元 family physician が握る「紹介先のコントロール」が、病院の経済にとっていかに重要かを定量的に示した最初期の論文といえる。
家庭医診療所全体の乗数効果：Schneeweiss 1989
ワシントン大学病院に併設されたFamily Medical Center（FMC）の登録患者6304人を1年間追跡し、外来・救急・入院の全請求を集計した研究。
- 件数ベースでは登録患者6304人が1年間で生み出した外来受診は、プライマリ・ケア外来1万8929件（65％）、837人が救急部門を計1307回受診（4％）、837人が救急部門を計1307回受診（全外来の4％），2980人が専門外来を計8907回受診（全外来の31％）。698人（登録患者の11％）が入院。
- FMC外来自体の請求は約110万ドル。
- この患者群が病院の他部門で生じさせた請求は合計約674万ドルで、なかでも入院医療が全体の56％を占めた。
- 総請求額の分布（図3）は，FMC外来が19％，専門外来16％，救急部門4％，入院医療56％（うち8％は入院検査・放射線），残り5％が帰属不能な補助診療であった。
- 結果として、FMC外来1ドルの請求あたり、病院システム全体で7.40ドルの請求が発生していた（うち6.40ドルが「他部門」での追加請求）。
著者らはこれを「multiplier effect」と呼び、プライマリ・ケアクリニックの運営コストは、この乗数効果で補って余りあると結論している。
新規患者1人の価値：Kues 1991
大学のFamily Practice Centerに新たに登録した成人215人を1年間追跡し、「患者1人が病院全体にもたらす請求額」を見た研究。
- メディケア患者では1人あたり年間約2,501ドルの総請求が発生。
- 自費や一部保険の患者では総請求額が数百ドル程度にとどまり、保険種別による差が大きかった。
- 患者一人当たり１年あたりに発生した医療費の約60％が大学病院入院部門、17％がfamily practice部門に帰属した。
ここでも、family practice 部門自身が受け取る収益より、病院全体に波及する収益の方が圧倒的に大きいことが示されている。
primary care network 全体の間接収益：Fahey 2006, Saultz 2001
Faheyのものは文頭で示した以前のブログエントリーで詳細に報告している。オハイオ州立大学の18施設からなるprimary care networkを対象に、「downstream revenue」という用語を用いて分析した研究。（ネットワークへの「投資」（830万ドルの損失）1ドルあたり約6.3ドルの直接貢献利益、という話）どちらかというと後述のROIの観点に近い。
オレゴン健康科学大学の10か所のacademic primary care クリニックのどこかで１５ヶ月のうち少なくとも1回以上受診歴のある患者56,459人について、6か月間の請求データを用いて解析。
- primary care での総請求は7,243,312ドル。
- 同じ患者群が病院で生じさせた non–primary care 請求は43,559,741ドル、専門医グループで8,825,611ドルだった。
- プライマリケア患者コホートは、病院診療全体の請求額のおよそ18.5％を占めていた。
- 従来、大学病院の請求額の約44％は、ポートランド都市圏に居住する患者によるものである。
- したがって、都市圏に居住する非プライマリケア患者からの請求額は合計約1億400万ドルとなり、そのうちほぼ42％がプライマリケア患者コホートによるものであった。
- プライマリケア患者コホートに帰属する専門医の請求額は、その種の診療全体の請求額の約17.6％であった。
著者らは「われわれの病院では、primary care charges 1ドルにつき約6ドルの病院間接請求、専門医を含めると7.23ドルになり、先行研究が示す6〜15ドルという範囲と一致する」とまとめている。
nursing home practice の downstream financial effects：Zweig 1991・2001
family & community medicine 部門が運営するnursing home practice の経済効果を評価した研究。
- nursing home での診察1回あたりfamily medicine の請求は約33ドル。
- これに紐づき、プライマリ・ケアでの追加請求15ドル、領域別専門医72ドル、大学病院307ドルが請求され、1人あたり年間3,744ドル請求（そのうち、１年あたり$2,403が大学病院の収入、 $1,813が病院、$331 領域別専門医の収入）
同テーマの続報。
- 176人の入所者（144 patient‑years）を解析すると、総額１００万ドルの請求、
family medicine 1ドルの請求に対し、コンサルタント2ドル、病院10ドルの請求が生じていた。１患者１年あたりでは４０００ドル以上の診療報酬。また合計で３７種類の病名の61回の入院を生んだとされる。 - 著者らはこれを明確に“downstream financial effects”と呼び、nursing home practice への投資を正当化し得ると結論している。
地域経済レベルの multiplier effect：Eilrich 2007, Peton 2019
病院レベルではなく、地域経済（雇用・所得）に対するプライマリ・ケアの乗数効果を評価したのが、Doeksen らの一連の研究である。（下記２本の両方に関与）
- input–output モデル（IMPLAN）を用いて、僻地のprimary care physician 1人が地域に与える経済インパクトを推計したレポート。
- 僻地のプライマリ・ケア医1人で１５０万ドルの収入と、９０万ドルの支払い（賃金や福利厚生）、２２名の新たな雇用を生む。
- 患者が他地域の医療機関に流出することで失われる「health care dollars」も試算し、0.6人分の医師不足によって、13.8名分の雇用喪失、$533,493の収入損失を生むため、地域におけるプライマリ・ケア維持の重要性を訴えている。
- 近年のデータで同様の試算を行ったアップデート版。
- 僻地のprimary care physician 1人あたり23.3人の雇用と約170万ドルの労働所得を創出すると推計している。
これらは学術誌論文ではなくテクニカルレポートだが、「プライマリ・ケア医1人が地域経済全体にもたらす乗数効果」を定量化した、ほぼ唯一の系統的研究といえる。
ただし、これはプライマリ・ケア医に限らず、医者がいれば、雇用と収入を地域に生み出すはずなので、他の専門医と比較をする必要があると思われる。
補足の補足
Woodcock EW. Primary care in the academic setting: understanding the differences between private sector and quantifying the multiplier effect to the institution. Tampa, FL: American College of Physician Executives; 1995.
- これは残念ながら抄録すら読めない（ネットで文献は見つけられない）。また学術論文ではなく報告書のようなものである。前述のSaultzの論文の中で参考文献１０として引用されており
- プライマリ・ケア医が獲得する１ドルの収入あたり病院は10.32ドル、領域別専門医は$4.71ドルの収入が創出される。(乗数効果）
- プライマリ・ケア医一人当たり１年あたり、100~220万ドルの収入を病院にもたらすとされる。（これは後述するROIのこと）
まとめ
プライマリ・ケアが生み出す直接の収益は大きくないかもしれない（あまり高い検査や薬剤、侵襲的手技が出にくい）、がそこからのdownstream revenueや乗数効果を考えると、結構な収入を生み出しているかもしれない。ということ。
厄介なのは、欧米ではGP（プライマリ・ケア）の紹介がないと領域別専門医にかかれない（海外のアクセス制限は下記の記事を）国も多い、（つまり病院や領域別専門医の収入はGPによって生み出されている）、という中、日本ではそのgetekeepingシステムがしっかりしていないために、病院や領域別専門医が「直接」患者を呼び込むことで売り上げを発生させられてしまうということである。
ただし、患者自身が「これは明らかに皮膚科」、「これは明らかに消化器」、などと判断できる（かつその判断が、間違っていない）もの以外の、発熱、胸痛（で結果的に循環器でなかったもの）、全身倦怠感、といったものでプライマリ・ケアで完結できず該当診療科に紹介になったものについては明らかに日本でもdownstream revenueとカウントできるはずなので、乗数効果は小さいかもしれないが、全くないとは言い切れないはずだ。
このように見ていくと、「家庭医療・プライマリ・ケアの multiplier effect／downstream revenue」は、病院内の財務だけでなく、地域経済や人材戦略まで含めて評価すべき重要なテーマでありながら、実証研究は意外なほど少ない（特に日本）。逆に言えば、今後の研究や政策提言の余地が大きい領域でもある。
参考文献（出現順）
- Glenn JK, Lawler FH, Hoerl MS. Physician referrals in a competitive environment: an estimate of the economic impact of a referral. JAMA. 1987;258(14):1920-1923.
- Schneeweiss R, Ellsbury K, Hart LG, Geyman JP. The economic impact and multiplier effect of a family practice clinic on an academic medical center. JAMA. 1989;262(3):370-375.
- Kues JR, Sacks JG, Davis LJ, Smith R. The value of a new family practice center patient to the academic medical center. J Fam Pract. 1991;32(6):571-575.
- Fahey PJ, Cruz-Huffmaster D, Blincoe T, et al. Analysis of downstream revenue to an academic medical center from a primary care network. Acad Med. 2006;81(8):702-707.
- Saultz JW, McCarty G, Cox B, Labby D, Williams PR, Fields SA. Indirect institutional revenue generated from an academic primary care clinical network. Fam Med. 2001;33(9):668-671.
- Zweig S, Lawhorne LW, Colwill JM. The financial impact of a nursing home practice on an academic medical center. J Am Geriatr Soc. 1991;39(11):1128-1131.
- Zweig S, Lawhorne LW. The downstream financial effects of a nursing home practice on an academic medical center. J Am Med Dir Assoc. 2001;2(5):203-206.
- Eilrich FC, Doeksen GA, St Clair CF. The Economic Impact of a Rural Primary Care Physician and the Potential Health Dollars Lost to Out-Migrating Health Care Services. Stillwater, OK: National Center for Rural Health Works; 2007.ruralhealthworks+1
- Peton AK, Doeksen GA, Hutchinson R. Estimate the Economic Impact of a Rural Primary Care Physician. Stillwater, OK: National Center for Rural Health Works; 2019.
ここまで
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